Արսեն Թորոսյանի հրամանը՝ արտահիվանդանոցային թոքաբորբերի վարման մասին

Առղոջապահության նախարար Արսեն Թորոսյանը հունիսի 11-ին նոր հրաման է ստորագրել, որով հաստատել է արտահիվանդանոցային թոքաբորբերի վարման կլինիկական ուղեցույցը։ Հրամանը այսօր ուժի մեջ է մտնում։

ԱՐՏԱՀԻՎԱՆԴԱՆՈՑԱՅԻՆ ԹՈՔԱԲՈՐԲԵՐԻ ՎԱՐՄԱՆ ԿԼԻՆԻԿԱԿԱՆ ՈՒՂԵՑՈՒՅՑ

Արտահիվանդանոցային թոքաբորբը (ԱՀԹ) զարգանում է արտահիվանդանոցային պայմաններում կամ հիվանդանոց ընդունվելուց 48 ժամվա ընթացքում:
Պատճառագիտությունը`
1. ԱՀԹ-ի առավել հաճախ հայտնաբերվող հարուցիչները կարելի է դասակարգել երեք խմբի՝ տիպիկ բակտերիաներ, ատիպիկ բակտերիաներ («ատիպիկ»-ը վերաբերում է բետա-լակտամների հանդեպ կայունությամբ մանրէներին, Գրամի եղանակով ներկելուց վիզուալացման կամ ավանդական մանրէաբանական հետազոտությամբ աճի անհնարինությամբ մանրէներին) և շնչառական վիրուսներ:
ԱՀԹ-ի տիպիկ բակտերիալ հարուցիչներ են.
 Streptococcus pneumonia (pneumococcus)
 Haemophilus influenza
 Moraxella catarrhalis
 Staphylococcus aureus
 Group A streptococci
 Աէրոբ Գրամ-բացասական մանրէներ (օր-կ՝ Klebsiella spp․ or Escherichia coli):

Չնայած նրան, որ S. pneumoniae-ն ԱՀԹ-ի հայտնաբերվող ամենատարածված բակտերիալ պատճառն է, շատ հետազոտություններում պնևմոկոկային թոքաբորբերի դեպքերը նվազում են, ինչը մասամբ պայմանավորված է պնևմոկոկային պատվաստանյութի համատարած օգտագործման հետ:
ԱՀԹ-ի ատիպիկ բակտերիալ հարուցիչներ են.
 Legionella spp

 Mycoplasma pneumoniae
 Chlamydia pneumoniae
 Chlamydia psittaci
 Coxiella burnetii
ԱՀԹ-ի շնչառական վիրուսային հարուցիչներ են.
 Coronaviruses
 Influenza A and B viruses
 Rhinoviruses
 Parainfluenza viruses
 Adenoviruses
 Respiratory syncytial virus
 Human metapneumovirus
 Human bocaviruses

ԱՀԹ-ի պատճառագիտական ախտածինները, չնայած մոլեկուլյար և մանրէաբանական մեթոդների կիրառմանը, հնարավոր է լինում հայտնաբերել դեպքերի միայն կեսում:
Մոլեկուլյար մեթոդներ օգտագործելիս շնչառական վիրուսները հայտնաբերվում են ԱՀԹ-ով մեծահասակների մոտ շուրջ 1/3 դեպքերում:
Դեռևս հայտնի չէ առանձին շնչառական վիրուսների դերակատարությունը. որպես մեկ պաթոգեն կոֆակտոր՝ բակտերիալ ԱՀԹ-ի զարգացման մեջ, թե տրիգեր՝ ի պատասխան տիրոջ օրգանիզմի անկանոն իմունային արձագանքի:
2. Արյան ընդհանուր քննության տվյալները բնորոշ չեն և թույլ չեն տալիս եզրակացություն անել ԱՀԹ-ի հավանական պատճառագիտական գործոնի մասին: Այնուամենայնիվ, լեյկոցիտոզը > 10-12×109/լ, նեյտրոֆիլոզը և/կամ նեյտրոֆիլ- լիմֆոցիտային հարաբերակցությունը > 20, ցույց են տալիս բակտերիալ վարակի մեծ հավանականությունը:
Կլինիկան`
3. Շնչառական վիրուսային վարակները (այդ թվում COVID-19) կարող են հանգեցնել առաջնային վիրուսային թոքաբորբերի, ինչպես նաև նպաստել երկրորդային բակտերիալ թոքաբորբի զարգացմանը: Վերջինս առավել բնորոշ է գրիպի վիրուսով հարուցված վարակին:
4. Համաձայն ԱՀԿ-ի 2020թ. մայիսի 27-ի COVID-19-ի վարման ուղեցույցի, երկրորդային կամ ուղեկցող բակտերիալ վարակները հաճախակի չեն COVID-19-ով միջին ծանրության պացիենտների մոտ: Վերջերս կատարված համակարգված

վերլուծության համաձայն` COVID-19-ով հոսպիտալիզացման ժամանակ միայն 8%
դեպքերում է արձանագրվում երկրորդային բակտերիալ/սնկային վարակ:
5. Ռադիոլոգիական հետազոտությամբ` ինֆիլտրացիայի ինտերստիցիալ տիպը (մշուշապատ ապակի) առաջանում է ոչ բակտերիալ թոքաբորբերի ժամանակ, երբ բորբոքային արտազատուկը լցվում է միջալվեոլյար տարածություններ։
Ախտորոշումը`
6. COVID-19-ի դեպքում կրծքավանդակի ռենտգենոգրաֆիան վաղ փոփոխությունները հայտնաբերելու հարցում հիվանդության առաջին օրերին ունի ցածր զգայունություն։
7. Վիրուսային թոքաբորբերի, այդ թվում COVID-19-ի դեպքում, շնչառական անբավարարությունը և հիպօքսեմիայի ծանրությունը գնահատելու համար խորհուրդ է տրվում կատարել պուլսօքսիմետրիա՝ SpO2 որոշմամբ:
8. COVID-19-ի միջին ծանրության ընթացքի դեպքում (առանց հիպօքսիայի թոքաբորբ) ռենտգենագրաֆիան կամ համակարգչային շերտագրությունը (ՀՇ) կատարվում է հիվանդության սկզբում և ոչ շուտ, քան հակաբակտերիալ բուժումը սկսելուց 14 օր հետո:
Թոքերի ՀՇ ցուցումներ են`
ա) թոքաբորբի կլինիկական ախտանիշների ակնհայտ առկայության դեպքում թոքերի ռենտգեն նկարում փոփոխությունների բացակայություն,
բ) թոքաբորբին ոչ բնորոշ փոփոխություններ թոքերի ռենտգեն նկարում,
գ) ռեցեդիվող կամ ձգձգվող թոքաբորբի դեպքում, երբ թոքային հյուսվածքում ինֆիլտրատիվ փոփոխությունները շարունակվում են 1 ամսից ավելի։
9. ԱՀԹ դեպքում գերձայնային հետազոտություն (ԳՁՀ) կատարվում է պարապնևմոնիկ էքսուդատիվ պլևրիտի զարգացման դեպքում՝ պլևրայի վիճակը գնահատելու համար։
10. ԱՀԹ-ի ռադիոլոգիական փոփոխությունները դանդաղ են հետ զարգանում: Թոքաբորբի դինամիկան գնահատելու համար կրկնակի ռադիոլոգիական հետազոտությունն իրականացվում է ամբուլատոր պայմաններում՝ ախտանիշների հետզարգացումից 1-2 ամիս հետո:

11. ԱՀԹ-ի կլինիկական, լաբորատոր և ռադիոլոգիական նշանների երկարատև պահպանման դեպքում անհրաժեշտ է տարբերակիչ ախտորոշում անցկացնել թոքերի քաղցկեղի, տուբերկուլոզի և այլ հիվանդությունների միջև:
Բուժում`
12. Կասկածելի կամ հաստատված միջին ծանրության COVID-19-ով պացիենտներին հակաբիոտիկներ չեն նշանակվում, քանի դեռ չկա բակտերիալ վարակի կլինիկական կասկած:
13. COVID-19-ի դեպքում հակաբակտերիալ թերապիան նշանակվում է, եթե առկա են բակտերիալ վարակին բնորոշ նշաններ (թարախային խորխի զարգացում, լեյկոցիտոզ >10×109/լ, պրոկալցիտոնինի ավելացում >0,5 նգ/մլ):
14. Բակտերիալ վարակի կլինիկական կասկածի (առանց հիպօքսիայի արտահիվանդանոցային թոքաբորբեր) դեպքում ԱՀԹ-ի հակաբիոտիկային թերապիան պետք է իրականացվի` համաձայն Առողջապահության նախարարի 2019 թվականի հունիսի 10-ի թիվ 1529-L հրամանի հակաբիոտիկների ընտրության չափանիշների (հավելված 1):
15. Չհոսպիտալացված պացիենտներին համապատասխանաբար նշանակվում են առաջնային/հիմնական հասանելիության հակաբիոտիկները (օր.` ամօքսիցիլին կամ ամօքսիցիլին+քլավուլանաթթու)` դիտարկվող և պահուստային հակաբիոտիկների փոխարեն:
16. Այն պացիենտներին, որոնց մոտ կլինիկական և/կամ համաճարակաբանական տվյալներով ենթադրվում է գրիպի վիրուսով վարակվածություն, խորհուրդ է տրվում հակաբակտերիալ դեղերին ավելացնել օսելտամիվիր (տամիֆլյու)։
17. Հակաբակտերիալ մեկնարկային բուժման արդյունավետությունը գնահատվում է բուժումը սկսելուց 48-72 ժամ անց։ Դրական տեղաշարժի բացակայությունը ցուցում է լրացուցիչ հետազոտություններ իրականացնելու համար՝ ԱՀԹ հնարավոր բարդությունները հայտնաբերելու և հակաբակտերիալ բուժման մեջ շտկումներ կատարելու համար, հաշվի առնելով միկրոբիոլոգիական հետազոտության արդյունքները։
18. Էմպիրիկ հակաբիոտիկային թերապիայի տևողությունը անհատական է՝ կախված տարիքից, ուղեկցող հիվանդություններից, իմուն համակարգի վիճակից, բարդությունների առկայությունից, հայտնաբերված հարուցիչի տեսակից։

19. Անհայտ էթիոլոգիայի թեթև դեպքերում հակաբակտերիալ բուժման տևողությունը պետք է լինի որքան հնարավոր է կարճ, սովորաբար` 5-7 օր` նախապատվությունը տալով բերանային նշանակմանը, ծանր դեպքերում՝ 10 օր, իսկ ավելի երկար կուրս՝ 14-21 օր խորհուրդ է տրվում բարդությունների զարգացման (էմպիեմա, աբսցես), արտաթոքային ինֆեկցիայի օջախների առկայության, Staphylococcus aureus, Legionella spp. հարուցիչների առկայության դեպքում։
20. ԱՀԹ-ի առանձին կլինիկական, լաբորատոր և ռադիոլոգիական նշանների պահպանվելը չի հանդիսանում բացարձակ ցուցում հակաբակտերիալ բուժման շարունակման և նրա փոփոխման համար:
21. Երկարատև սուբֆեբրիլ ջերմությունը չի հանդիսանում բակտերիալ վարակի նշան:
22. Հակաբակտերիալ բուժման դադարեցման ցուցանիշ է՝
 մարմնի ջերմաստիճանը <37.20С ոչ պակաս, քան 48 ժամվա ընթացքում  ինտոքսիկացիոն համախտանիշի բացակայություն  թարախային խորխի բացակայություն  շնչառության հաճախականություն ≤20 շնչառական ակտ 1 րոպեում  սատուրացիա ≥90%  լեյկոցիտների քանակ <10х109/л 23. ԱՀԹ-ից ամբուլատոր պայմաններում բուժվող պացիենտների մեծամասնության համար մանրէաբանական հետազոտությունը պարտադիր չէ: 24. Էմպիրիկ հակաբիոտիկային թերապիան սովորաբար հաջողված է լինում: 25. Հակաբակտերիալ բուժումը դադարեցնելու կամ փոփոխելու անհրաժեշտությունը պետք է վերանայել՝ հիմնվելով մանրէաբանական հետազոտության արդյունքների վրա, ինչպես նաև 2-3 օրվա ընթացքում դրական տեղաշարժի բացակայության դեպքում: 26. Հակաբակտերիալ դեղերի ընտրությունը և դրանց կիրառման եղանակը որոշվում է` հիմնվելով պացիենտի վիճակի ծանրության, կայունության առաջացման բարձր ռիսկի գործոնների վերլուծության (ուղեկցող հիվանդություններ, հակաբիոտիկների նախկին օգտագործումը և այլն), մանրէաբանական ախտորոշման արդյունքների վրա: 27. Հակաբիոտիկների լայնածավալ և անհիմն օգտագործումը չպետք է խրախուսվի, քանի որ դա կարող է հանգեցնել բակտերիալ կայունության ավելի բարձր ցուցանիշների, ինչը կազդի COVID-19 համաճարակի ընթացքում և դրանից հետո բնակչության շրջանում հիվանդությունների և մահերի բեռի վրա: 28. Հակաբիոտիկների գերօգտագործումը COVID-19-ի ժամանակ մեծացնում է բազմակայուն մանրէների առաջացման և փոխանցման ռիսկը, ինչը կապակցված է հիվանդացության և մահացության աճի հետ: